Volledig scherm
De steekpartij met dodelijke afloop is volgens het rapport te wijten aan een personeelstekort bij de kliniek. © MediaTV

Rapport: tbs-moord Kijvelanden gevolg van personeelstekort

De steekpartij in tbs-kliniek de Kijvelanden in Poortugaal, die het leven kostte aan de 25-jarige medewerker Arnd Otten, gebeurde in een onveilige werkomgeving door personeelstekort. Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een nog vertrouwelijk onderzoeksrapport dat in handen is van RTL Nieuws. 

,,De inspecties stellen vast dat in De Kijvelanden een situatie is ontstaan waarin er minder goed zicht op tbs-gestelden was’’, schrijven de onderzoekers. Daarnaast greep de tbs-kliniek onvoldoende in nadat medewerkers aan de bel trokken over het personeelstekort. ,,Volgens de inspecties had bijsturing in een eerder stadium plaats moeten vinden.’’

Quote

Medewer­kers werkten veel over uit loyaliteit naar elkaar toe

Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg

Het steekincident vond plaats op 3 febrauri 2017.  De 45-jarige patiënt Michel T. steekt met een schaar in op Otten. Die overlijdt twee dagen later aan zijn verwondingen. Otten werkte nog maar kort in De Kijvelanden. Het was zijn achtste dienst.

De dader van de steekpartij bevond zich op dat moment op de sociaal- therapeutische afdeling. Hij stond op het punt meer vrijheid te krijgen en te verhuizen naar een woning van De Kijvelanden buiten het beveiligde terrein. 

Bezettingsproblemen

Uit het onderzoek blijkt dat op deze specifieke afdeling weinig vaste medewerkers werkten. Dat zorgde voor bezettingsproblemen. Daarnaast kon de informatie over de patiënten niet goed gedeeld worden omdat alleen vaste medewerkers daartoe bevoegd zijn. ,,Medewerkers werkten veel over uit loyaliteit naar elkaar toe’’, staat in het rapport. ,,Het personeel gaf signalen over de bestaande zorgen ten aanzien van de bezetting.’’ Voorafgaand aan het incident werkten nog maar drie vaste medewerkers op de afdeling waar het steekincident plaatsvond. Voorheen waren dat er zes.

De gaten werden opgevuld met invallers. Dat leverde problemen op omdat zij minder zicht hebben op de geschiedenis van de patiënten. Die is juist van belang om signalen op te kunnen pikken. Aan de andere kant zagen ook de patiënten minder bekende gezichten op hun afdeling. ,,Dit kan leiden tot drempels in het bespreken van (…) oplopende spanningen.’’

De zorgen over de personeelsbezetting werden gedeeld met het management en de bestuurder. ,,Maar deze signalen leidden niet tot effectieve maatregelen om de risico’s (…) te verkleinen’’, stellen de onderzoekers.

De bezettingsproblemen zorgden er daarnaast voor dat er minder zicht was op eventuele drugshandel of handel in medicatie. Michel T. gaf tijdens de rechtszaak aan dat hij medicijnen had geslikt tegen ADHD. Voor mensen die echter geen ADHD hebben, zorgen de medicijnen voor een opwekkende werking. ,,Door de beperkte controle op inname werd het risico op gebruik en handel in drugs en niet-voorgeschreven medicatie groter’’, schrijft de inspectie.

Tot slot kreeg Otten taken op zijn bordje waar hij nog niet goed genoeg op was voorbereid. ,,Omdat de betrokken medewerker nog maar net in dienst was, kon nog niet van hem verwacht worden dat hij bekend was met hoe de gedragingen van tbs-gestelden als signalen herkend en geduid moeten worden.’’

Elke ochtend up-to-date met het laatste nieuws uit Rotterdam en omstreken? Schrijf je hier gratis in!