Alle ziekenhuizen moeten volgens een veiligheidsprotocol uit 2009 werken. Maar in slechts een paar ziekenhuizen - naast Amphia gaat het om het Rijnland in Leiderdorp - is werk gemaakt van de aanpak van postoperatieve wondinfecties. Dat dat lang niet overal gebeurt, lijkt hem erin te zitten dat er nog steeds veel artsen, verpleegkundigen en bestuurders zijn die de noodzaak ervan niet inzien.

Niet werken volgens de regels, leidt tot onnodig overlijden van patiënten. Postoperatieve wondinfecties zijn infecties die in de operatiekamer ontstaan, of soms binnen dertig dagen na de operatie. Het is het moeilijk om hierdoor het aantal overlijdensgevallen precies in kaart te brengen, omdat patiënten vaak al ernstig ziek zijn als zij zo'n infectie oplopen.

Volgens het onderzoek verlopen vier op de vijf operaties in het Amphia en het Rijnland volgens het boekje. Het gaat daarbij om zaken als het tijdig toedienen van preventief antibioticum en hygiënediscipline. Als in die ziekenhuizen de regels niet worden gevolgd, komt dat door onvoorziene omstandigheden tijdens een operatie.

In het Amphia zijn de afgelopen jaren verschillende maatregelen genomen om wondinfecties terug te dringen. Die hebben ertoe geleid dat het aantal infecties eind 2011 36 procent lager was dan in 2008, vóór invoering van dat programma. Amphia-medewerkers worden expliciet aangemoedigd om elkaar aan te spreken op momenten dat de maatregelen in het gedrang kwamen.