Om de explosief stijgende zorgkosten in te dammen, wordt elk jaar gesleuteld aan het basispakket, gaat de premie omhoog en stijgen eigen bijdragen. Maar de fundamentele discussie – wanneer heeft een dure operatie of pillenkuur nog zin en wanneer niet – wordt niet gevoerd. „We moeten hardop durven zeggen: tot hier en niet verder.”
Ook dit jaar ging minister van Volksgezondheid Edith Schippers met een stofkam door de zorgbegroting. In een jaar tijd werd de zorg dik een miljard euro duurder en dat noopt tot maatregelen. Dus wordt er gespeurd naar zaken die nog uit het huidige, al fors afgeslankte, verzekeringspakket kunnen worden gehaald. De oogst voor 2012: maagzuurremmers, dieetadvisering, behandelingen fysiotherapie en psychologische zorg.
In de discussie over het betaalbaar houden van de zorg gaat het eigenlijk altijd over de 'achterkant': pakketgrootte, premiehoogte, eigen betalingen. Over de oorzaken van de snel stijgende zorguitgaven lijkt niemand het te willen hebben; noch artsen en patiënten, noch politici.
Dat moet veranderen, zeggen de Tilburgse hoogleraar Gezondheidseconomie Johan Polder en de Groningse hoogleraar Beoordeling Medische Technologie Erik Buskens. Door nieuwe medische technologieën verbetert de gezondheidstoestand van mensen, stelt Polder, die ook bij instituut voor de volksgezondheid RIVM werkt. "Mensen blijven daardoor langer leven, maar hebben ook weer meer kans ziek te worden. De sterfte door hart- en vaatziekten was nog nooit zo laag, maar er komen steeds meer patiënten met chronisch hartfalen bij. We worden gezonder en zieker tegelijkertijd."
"Gezondheidszorg is steeds meer ouderenzorg geworden", zegt directeur van het Centraal Planbureau Paul Schnabel. Hoe ouder de mens, hoe hoger de kosten voor zijn gezondheid. Van de totale zorgkosten gaat 12,5 procent naar de groep boven de 85. Voor een 95-plusser zijn de gemiddelde zorgkosten opgelopen tot 50.000 euro per jaar. De kosten voor zorg rijzen de pan uit.
"Iedereen wil gezond worden, dat kun je patiënten niet kwalijk nemen", vindt gezondheidseconoom Polder. Net zo min als je het de arts kwalijk neemt dat hij goede zorg wil bieden. "Die heeft er zelfs een eed over uitgesproken toen hij begon."
Maar waar ligt de grens? Moet een 80-jarige vrouw met borstkanker nog een tienduizenden euro's kostbare therapie krijgen, in de wetenschap dat die haar leven mogelijk met enkele maanden verlengt? Het geld kan misschien beter worden besteed aan thuiszorg of verpleeghuiszorg. Het zijn pijnlijke medisch-ethische vragen, die al bijna niemand hardop durft te stellen, laat staan te beantwoorden.
Maar het houdt een keer op. We geven nu jaarlijks 70 miljard uit aan zorg. Een modaal gezin besteedt er ruim een vijfde van zijn inkomen aan. Als de kosten niet worden beheerst, loopt dit op tot bijna 40 procent in 2040, heeft het ministerie van Volksgezondheid becijferd.
De zorg wordt onbetaalbaar en dat maakt pijnlijke keuzes noodzakelijk, ziet ook prof. Buskens. "Het is onvermijdelijk dat mensen buiten de boot gaan vallen. Dat we besluiten: bepaalde aandoeningen gaan we niet meer behandelen. Om het mogelijk te maken dat anderen nog wél kunnen worden behandeld." De hoogleraar vindt dat de verkeerde partijen beslissen over wat wel en niet wordt vergoed. "Die discussie wordt nu ten onrechte in de politieke arena gevoerd. Terwijl patiënten en artsen hier samen over zouden moeten gaan."
Artsen moeten zuiniger met de beperkte middelen leren omspringen. Nieuwe medische ontdekkingen leveren zelden een besparing op, ze zijn bijna altijd duurder dan de oude. Maar als een middel bij artsen in brede kring als goed bekend staat, wordt het bijna automatisch vergoed.
Door de marktwerking beconcurreren ziekenhuizen elkaar met dure, nieuwe behandelingen, hoewel de doelmatigheid soms niet voldoende is aangetoond. Buskens: "Hoe vaak zie je op de Nederlandse wegen een Bentley of een Rolls Royce? Middenklassewagens beheersen het straatbeeld. Een zekere ratio is ons normaal gesproken niet vreemd, maar in de medische wereld ontbreekt die te vaak." Patiëntenverenigingen als NPCF moeten op hun beurt aan de achterban uitleggen dat de bomen niet meer tot in de hemel reiken. "We moeten durven zeggen: tot hier en niet verder."
Buskens verwacht veel van het in 2013 op te richten Nationaal Kwaliteitsinstituut, dat onder het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) gaat vallen. De precieze contouren moeten nog worden ingevuld, maar het kabinet wil ermee bereiken dat gezondheidszorg in de toekomst betaalbaar en bereikbaar blijft. Het wordt een onafhankelijk richtlijneninstituut, vergelijkbaar met het internationaal erkende Britse National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). Híer moeten beslissingen over nieuwe behandelingen in de toekomst worden genomen, niet op het ministerie. "Met verkiezingen in het vooruitzicht kan de minister immers terugschrikken voor impopulaire maatregelen."
Het CVZ onderzoekt nu al of nieuwe geneesmiddelen doelmatig zijn. Welke medicijnen hebben therapeutische meerwaarde en horen daarmee in het verzekeringspakket thuis, welke niet. Het College doet dit aan de hand van zogenoemde QALY's – quality adjusted life years – die gezondheidswinst uitdrukken in gewonnen levensjaren, rekening houdend met de kwaliteit van dat leven.
Er zijn geen vaste bedragen voor wat een QALY waard zou zijn. Vaak wordt 20.000 euro als bovengrens voor milde aandoeningen genomen en 80.000 euro voor zeer ernstige ziekten. Voor een kankermedicijn hebben we meer over dan voor een middeltje tegen kalknagels of een maagzuurremmer.
Ook voor de behandeling van zeldzame ziekten mag meer worden uitgetrokken. Het zijn vaak kostbare medicijnen, omdat de fabrikant er maar weinig van kan verkopen. De patiënt mag niet extra worden getroffen omdat hij toevallig een weinig voorkomende ziekte heeft. Het CVZ adviseert de minister, die uiteindelijk de knoop doorhakt of een middel in het pakket komt of niet en onder welke voorwaarden.
Het zal niet makkelijk worden artsen en patiënten gezamenlijk de grenzen te laten bepalen. Er is ook nog zoiets als het recht op zorg, grondrecht voor iedereen in Nederland. "Maar niemand kan het grotere belang ontkennen", zegt Buskens. "Er moet vooraf in heldere regels worden vastgelegd wie wel en wie niet wordt behandeld. Wie krijgt pil A en wie pil B? Wie krijgt geen pil? Die fundamentele gesprekken worden nu pas in de spreekkamer gevoerd, áls ze al plaatshebben. Dan is het te laat."
Oog in oog met zijn patiënt wil de arts maar één ding: de beste zorg leveren. Op dat moment vraagt hij zich echt niet af of het allemaal wel budgettair verantwoord is. Dat levert regelmatig 'absurde' situaties op, zegt Buskens. "Een hoogbejaarde met hartklachten heeft aangegeven niet meer te willen worden gereanimeerd. Toch plaatst de cardioloog nog een pacemaker. Kosten: al gauw 10.000 of 20.000 euro."
Ook bij het opereren van een uitstulping in een bloedvat in het hoofd, plaatst Buskens vraagtekens. "Oneerbiedig gezegd: technisch gezien kun je eraan knutselen en repareren, maar de kans is erg groot dat zich vervolgens elders in het lichaam een minstens even ernstig probleem aandient." Nog een voorbeeld: "Een patiënt met kanker in een vergevorderd stadium krijgt van zijn oncoloog voor de vierde keer een behandeling met cytostatica (chemotherapie, red.), waardoor zijn leven mogelijk met enkele maanden wordt verlengd. Wat zijn dat voor maanden, vraag ik me af."
Volgens Buskens zit er een weeffout in ons zorgsysteem. "Er zit geen rem op. De invloed van de farmaceutische industrie en de producenten van medische apparatuur is te groot. De patiënt gaat vanzelfsprekend heel ver voor zijn eigen gezondheid. En de dokter reageert vanuit zijn beroepseer: 'ik kan u daarbij helpen'."
De universiteit en het Universitair Medisch Centrum Groningen werken hard aan healthy ageing: gezond ouder worden. Samen met overheden en zorgaanbieders wordt gezocht naar oplossingen voor de vergrijzing, krimp, krapte op de arbeidsmarkt en de almaar stijgende kosten van gezondheidszorg en pensioenen. Senioren van nu zijn veeleisender dan dertig jaar geleden, stelt Buskens. "Ze willen vitaal oud worden. Elk pijntje of ongemak moet worden verholpen, ongeacht de prijs. De kosten zullen onherroepelijk stijgen, maar dat is de 'prijs' van ons succes."
Johan Polder denkt dat er nog heel wat uit het basispakket kan. "Maar in Nederland krijgen we dat op een of andere manier niet goed voor elkaar. We vergoeden nog steeds de rollator, terwijl iedereen wel zijn eigen fiets koopt."
Daarnaast zijn Nederlanders in vergelijking met het buitenland heel weinig kwijt aan eigen bijdragen.
Maar hij stelt nog een andere, meer ingrijpende maatregel voor. "Verhoog de pensioengerechtigde leeftijd. We worden in snel tempo ouder. Iedere week stijgt onze levensverwachting met een weekeinde. En toch eisen we nog steeds dat we al met 65, 66 jaar stoppen met werken."
Onterecht, vindt hij. "De jaren die we er dankzij de medische vooruitgang nu bij krijgen, zijn jaren die we voor een groot deel in goede gezondheid doorbrengen. In de zorg zijn nu duizenden mensen nodig. In déze groep vind je de extra handen aan het bed."
reageren?
spectrum@wegener.nl
© BN DeStem 2012, op dit artikel rust copyright.
Wij plaatsen alleen reacties die ondertekend zijn met uw voornaam, achternaam en woonplaats.
Sorteer reacties
